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 Prévoyance santé et arrêt maladie

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gaelle160
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MessageSujet: Prévoyance santé et arrêt maladie   Mer 14 Aoû 2013 - 9:46

Bonjour a toutes! Déjà présentée je vous récapitule pour celles qui n'auraient pas vu ;-)
Je suis AE depuis déjà 3 ans, et actuellement enceinte de 6 mois et demi.
Je suis éducatrice canin et propose divers services pour les animaux de compagnie: éducation, promenades, transport et garde.

Voici pas vraiment une question mais un gros coup de gueule, et si vous en savez plus que moi j'espère que vous pourrez m'aider...

J'ai pris en octobre 2012 une prévoyance santé chez Alli*nz, pour me couvrir et couvrir les frais de l'entreprise en cas de maladie et/ou accident.
Ils disent nous verser les IJ après 8 jours de carence en cas de maladie, après une carence de 3 mois.
Jusque ici rien de choquant, ils établissent leur contrat selon leurs règles.

Mon activité est physique, je marche 3 a 4h par jour, je fais au moins 3h de voiture par jour, je reste debout, je porte des charges lourdes... Sans parler du risque de chute, blessures, morsures...

Depuis le 30 juin mon médecin traitant m'a arrêtée car j'ai une sciatique et des contractions, arrêt qui a été prolongé par 2 fois (et qui le sera jusqu'au congé maternité, le 20septembre)

En effet mon activité est trop physique et est incompatible avec cette grossesse. J'ai mis en place un système de sous traitance avec d'autres entreprises qui prennent en charge mes clients.

Le problème, c'est qu'Alli*nz refuse de payer les IJ, estimant que mon incapacité temporaire est PARTIELLE et non totale!!! Alors que 3 médecins (généraliste, spécialiste, et urgentiste) m'ont eux même arrêtée et déclarée en incapacité totale. Seul le "médecin expert" (médecin acuponcteur....) de leur compagnie lui estime que mon état me permet de travailler de manière partielle, ou enfin c'est ce qu'il faut entendre vu qu'il pense que mon état est une incapacité temporaire partielle...

Par chance, je n'ai pas de salarié à ce titre mais des sous traitants et ils sont payés directement par le client (une partie pour eux une partie pour moi).
Mais j'ai toujours des frais (élevés qui plus est), et la banque vient de l'appeler à l'instant car mon découvert est trop gros et qu'il faut faire quelque chose!
Sans parler des finances perso...

Le RSI va bientôt me verser mon allocation de repos maternel, elle va servir à éponger mais pas a vivre... Pareil pour la prime de naissance. Je suis dégoûtée, j'avais pris cette prévoyance, pour justement prévenir un risque tel que celui ci et voilà...

Le truc c'est que je rentre parfaitement dans les conditions de leur p*tain de contrat mais qu'ils font tout pour rien verser! En plus de ça impossible d'avoir leur médecin conseil qui pourrait m'expliquer pourquoi partielle et non totale. Je suis en train de faire un recours mais ça me stress énormément. Car pour faire une contre expertise il faut payer de sa poche et ça va encore plus me foutre dedans...

Je ne sais pas si quelqu'un a déjà été dans la même situation, ou si quelqu'un peut m'aider, me conseiller...
En tout cas il fallait que j'en parle :-/
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MessageSujet: Re: Prévoyance santé et arrêt maladie   Mer 14 Aoû 2013 - 10:02

Est-ce qu'ils auraient un médiateur ?
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gaelle160
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MessageSujet: Re: Prévoyance santé et arrêt maladie   Mer 14 Aoû 2013 - 10:57

Oui mais le médiateur c'est en dernier recours, je dois d'abord faire une réclamation à leurs services et faire une expertise auprès d'un médecin expert du tribunal. Ce que je vais faire mais ça traîne, car je voudrais avant tout recevoir le rapport de leur fameux médecin pour savoir ce qui lui fait dire que je suis en partielle et non totale. Et comme je leur ai demandé qu'hier, avec le pont et tout le tra la la, je vais pas le recevoir avant jeudi prochain...
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MessageSujet: Re: Prévoyance santé et arrêt maladie   Mer 14 Aoû 2013 - 11:22

D'ac alors bonne patience...
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MessageSujet: Re: Prévoyance santé et arrêt maladie   Mer 14 Aoû 2013 - 12:01

C'est vraiment écoeurant. Les assurances ont souvent dans leur personnel des personnes dont le boulot est d'éplucher les contrats afin de dénicher un motif de refus de versement... Le mieux pour toi est de suivra la procédure : réclamation, puis médiateur. Cela prendra du temps, mais tu as tous les documents en ta possession. J'espère que cela fonctionnera.
Bon courage flower 
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MessageSujet: Re: Prévoyance santé et arrêt maladie   Mer 14 Aoû 2013 - 12:44

J'espère aussi que la situation va s'arranger, j'aurais tellement aimé être sereine à 2 mois et demi d'accoucher...
Et encore si j'accouche pas avant, car j'ai déjà pas mal de contractions et même si le col est bien fermé, la sage femme dit que plus ça va plus le bébé est lourd et plus les contractions le font descendre..., alors rajouter du stress par dessus...
Et ils voudraient que j'aille travailler?!? Et moi qui pensait naïvement que les femmes enceinte étaient "protégées"... Quand on est salarié oui sinon...

J'ai obtenu la liste du tribunal des médecins experts, y à plus qu'à!
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gaelle160
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MessageSujet: Re: Prévoyance santé et arrêt maladie   Mer 21 Aoû 2013 - 17:12

Alors j'ai plutôt des bonnes nouvelles de mon histoire! J'ai réclamé le rapport du médecin expert qui m'avait examiné à la demande de l'assurance. J'ai reçu ce rapport lundi, et a ma grande (et bonne!) surprise, le médecin expert me déclare en incapacité totale!!! Donc j'ai envoyé un courrier en AR a l'assurance leur demandant de verser les indemnités car je respecte totalement les conditions du contrat. Je pense que c'est vraiment mieux engagé, mais je me réjouis pas trop vite, j'attend le versement ;-)
Comme quoi si on réclame rien ils tentent! Je trouve que c'est limite frauduleux! Ah le beau métier d'assureur...
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MessageSujet: Re: Prévoyance santé et arrêt maladie   Jeu 22 Aoû 2013 - 16:57

Je suis ahurie par ton histoire, je pensais également que les femmes enceintes étaient protégées en France. Surtout que en plus tu as 3 médecins qui disent la même chose. Leur médecin expert t'avait-il examiné pour dire que n'étais pas en incapacité totale? si non, je trouve cela encore plus hallucinant qu'un médecin puisse donner un diagnostique sans auscultation.
Tiens nous au courant, j'espère qu'ils vont enfin te verser ce qu'ils te doivent et que tu pourras te reposer sereinement... faudrait pas accoucher à cause du stress qu'ils te font subir quand même!!!
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gaelle160
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MessageSujet: Re: Prévoyance santé et arrêt maladie   Ven 23 Aoû 2013 - 7:25

Ah ça pour être hallucinant...
Oui j'ai été examiné par un médecin expert mandaté par l'assurance. Et c'est le médecin conseil (qui lui ne m'a pas vu et s'est juste basé sur le rapport du médecin expert) qui a estimé mon état en incapacité partielle alors que le rapport du med expert précise en toutes lettres noir sur blanc que je suis en incapacite totale!!! Ce qui veut dire que si je n'avais pas réclamé le rapport de l'expert ils auraient essayer de me la faire a l'envers!!!
Ça me fait rire quand on parle de fraude à l'assurance, mais la à mon goût, c'est l'assurance qui fraude!!! Je suis pressée de voir ce qu'ils vont me répondre suite à mon courrier en AR
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